А может, обойдётся?
– Наталия Владимировна, сразу вопрос, который, думаю, волнует многих «сердечников»: любое ли сердечно-сосудистое заболевание приводит к сердечной недостаточности? Возможно, какие-то делают это чаще, а другие относительно безопасны?– Увы, любая сердечно-сосудистая патология с течением времени может осложняться сердечной недостаточностью. И мне хочется сегодня поговорить о самом частом ее виде – о хронической сердечной недостаточности. Врачи почти всегда сокращают данный термин до трех букв – ХСН. Наверняка, кто-то видел эту аббревиатуру и в своем диагнозе.
В РФ основные причины ХСН – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Кстати, более половины пациентов имеет сразу оба этих заболевания. И, к сожалению, сочетание любой кардиологической проблемы с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, ХОБЛ, анемией значительно повышает вероятность сердечной недостаточности.
Кроме того, с симптомов ХСН может стартовать миокардит, различные кардиомиопатии, аритмии и врожденные пороки сердца. Не стоит забывать, что повышают риски этого осложнения и лечение онкологических заболеваний – химиотерапия, лучевая терапия левой половины грудной клетки, а также сами онкологические заболевания. Например, при распространении метастазов на миокард. К более редким причинам ХСН относят тяжелые анемии, алкоголизм, сепсис, проблемы в щитовидной железе и такие болезни, как амилоидоз, саркоидоз и др.
Знай врага в лицо!
– Вы отметили, что с признаков сердечной недостаточности могут начинаться некоторые сердечные болезни. А что это за признаки? Чем вообще проявляется сердечная недостаточность?– ХСН – это целый комплекс симптомов:
• Одышка. Может быть постоянной, возникать при физической нагрузке или беспокоить по ночам. Ночная одышка не дает человеку свободно дышать лежа и заставляет спать сидя.
• Утомляемость. Проявляется в снижении переносимости обычных физических нагрузок.
• Симметричные отеки нижних конечностей (особенно лодыжек). То есть и правая, и левая нога отекают примерно одинаково.
• Частое сердцебиение.
• Бендопноэ. Этому симптому последнее время уделяется особое внимание. Бендопноэ – это одышка при наклоне туловища вперед, то есть при сгибании.
Менее типичные симптомы, но которые тоже должны насторожить: ночной кашель, свистящее дыхание, снижение аппетита, головокружение, обмороки и даже депрессивное состояние.
Найти и обезвредить!
– Как отличить сердечную недостаточность от других проблем в организме? Есть ли какие-то особенные анализы или методы обследования, которые могут с большой уверенностью расставить все точки над i?– Заниматься самодиагностикой точно не стоит, а при появлении вышеуказанных жалоб нужно обратиться к врачу. Доктор проведет осмотр, сопоставит его результаты с жалобами и историей болезни и составит индивидуальный маршрут обследований. А может, даже сразу направит на госпитализацию.
В своей работе кардиологи используют специальные диагностические шкалы для оценки вероятности сердечной недостаточности. В этих шкалах есть пункты, для которых нужны данные Эхо-КГ сердца и информация о наличии современного биомаркера этого состояния. Расскажу подробнее.
В первую очередь при подозрении на ХСН врач предложит провести эхокардиографию или, по-другому, УЗИ сердца – «золотой стандарт» диагностики. Она покажет, в каком состоянии находится сердечная мышца, как изменился сердечный выброс. В первую очередь мы обращаем внимание на фракцию выброса левого желудочка. Чем она ниже, тем хуже сердце справляется со своей насосной функцией. Поэтому и подход к лечению будет разным. Мы радуемся, если фракция выброса более 50%. У таких пациентов будет стоять диагноз «хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка». Если же фракция выброса низкая (40% и менее) или же снижена умеренно (41–49%), то пациенту, как правило, требуется более серьезное лечение.
Вторым современным маркером сердечной недостаточности является мозговой натрийуретический пептид (НУП, BNP) и N-концевой пропептид натрийуретического гормона (NT-proBNP). Чаще всего в списке анализов фигурирует последний. Значение NT-proBNP ниже 125 пг/мл у не леченных ранее пациентов позволяет более или менее точно исключить поражение сердца. А раз с сердцем все в порядке, то и сердечной недостаточности взяться неоткуда. Но тут есть момент относительности.
Увы, более 20% пациентов с ХСН могут иметь нормальные значения NT-proBNP. Как и люди, не имеющие ХСН, могут получить высокие его значения. Поэтому ставить диагнозы, опираясь только на лабораторные тесты, не стоит. Важна общая картина. И клиника, и история болезни, и данные ЭХО-КГ. И складывать пазлы воедино должен только врач.
Кроме этих двух важных исследований, необходима также оценка других показателей: обследование на железодефицит, выявление нарушений работы печени и почек, анализ углеводного и липидного обмена, электролитов крови, гормонов щитовидной железы и др.
Что говорит разведка?
– Наталия Владимировна, а каковы перспективы для человека с сердечной недостаточностью? Слышала, что раньше прогноз у этого состояния был не сильно лучше, чем у онкологии. Как обстоят дела с прогнозом сейчас?– Действительно, до 1990-х годов примерно 70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Но медицина не стоит на месте, современная терапия позволяет не только снизить смертность, но и здорово улучшить качество жизни таких пациентов, уменьшить количество их госпитализаций. По данным исследования ЭПОХА-ХСН половина пациентов с начальными стадиями ХСН живут дольше 8,4 года, а с тяжелой ХСН – более 3,8 лет. На прогноз влияет много факторов. Это и причинное заболевание, и выраженность нарушений работы сердечной мышцы, и качество лечения, и ответственность самого пациента.
Ответственность превыше всего
– Отсюда логичный вопрос: если человеку поставлен диагноз сердечной недостаточности, каких правил в жизни он должен придерживаться, чтобы максимально долго и хорошо «уживаться» со своим заболеванием?– ХСН – это хроническое заболевание, которое требует длительного лечения и регулярного наблюдения у врача. Пациентам необходимо четкое соблюдение всех рекомендаций, как по лечению, так и по своевременному проведению обследований. Чтобы лечение было максимально эффективным, необходимо рационально питаться, быть физически активным, насколько позволяет состояние, практиковать дыхательную гимнастику, полностью отказаться от употребления алкоголя и табакокурения, корректировать все сопутствующие заболевания со специалистами. Во многих городах существуют программы поддержки пациентов с сердечной недостаточностью. Например, «Школа для пациентов с ХСН». Если научиться заботиться о себе, то пациенты с сердечной недостаточностью могут вести активную, полноценную жизнь.
Орудие к бою!
– Расскажите, пожалуйста, чем сейчас принято лечить сердечную недостаточность?– Так как ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка считается более серьезным, то последние исследования и разработанные схемы лечения были нацелены именно на эту группу пациентов. Но они также успешно могут применяться и ко всем остальным пациентам с ХСН.
Сейчас кардиологи по всему миру используют так называемую четырехкомпонентную терапию или квадротерапию ХСН. Она действительно значительно улучшает прогноз: растет качество жизни наших пациентов, снижается количество госпитализаций по поводу ХСН и смертность.
В квадротерапию ХСН входят 4 группы препаратов:
• ингибиторы АПФ или комбинация валсартан + сакубитрил,
• селективные бета-блокаторы,
• антагонисты альдостерона,
• ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа-SGLT2.
Кстати, примечательный факт. Последняя группа препаратов пришла в кардиологию от эндокринологов. Эти лекарства сначала использовались только для лечения сахарного диабета 2 типа, а теперь применяются у пациентов с ХСН даже без диабета, так как несколько серьезных исследований показали высокие положительные результаты их влияния на прогноз у пациентов с ХСН.
Из актуальных новостей: появился новый препарат для лечения сердечной недостаточности. Он тоже показал значительное улучшение прогноза у пациентов с ХСН.
Также не стоит забывать и о мочегонных средствах. Они часто используются для устранения отеков и одышки.
Финансовые моменты
– Знаю, что многие из препаратов, которые вы назвали, довольно дороги. Можно ли их получить в поликлинике бесплатно?– Действительно, некоторые препараты, использующиеся в квадротерапии ХСН, дорогостоящие. Но они входят в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Подходит ли пациент под критерии льготного обеспечения лекарственными препаратами или нет, решает участковый кардиолог в поликлинике по месту жительства. Если подходит, пациент может получать эти препараты бесплатно.
И напоследок…
– Наталия Владимировна, благодарим вас за такую содержательную и интересную беседу! Может быть, у вас есть какие-то пожелания или советы для наших читателей?– Напоследок я хочу сказать, что пациентов с ХСН на приеме у кардиолога очень много. Не думайте, что это удел только пожилых людей с большим количеством заболеваний. На прием приходят и молодые пациенты 40+, которые давно не были у врача, не корректировали факторы риска, недооценили свои симптомы, не знали о «красных флагах», с которыми надо бежать к врачу. И приходят они порой в тяжелом состоянии, которое уже требует госпитализации. Я хочу пожелать пациентам не забывать заботиться о себе: ежегодно наблюдаться у своих врачей, проходить профилактические осмотры, регулярно принимать назначенные препараты при артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарном диабете и других заболеваниях. И не просто принимать, а знать и достигать целей лечения, которые озвучивает врач на приеме. Не забывать и про изменение образа жизни. Таким образом вы вносите весомый вклад в профилактику такого грозного осложнения как ХСН. Будьте здоровы и берегите себя!
