«Немного» – не считается
Прежде чем искать причину неудачи, давайте четко определим, что такое успех. Цель снижения холестерина – достичь индивидуального целевого уровня ЛПНП. Целевой уровень – это такой, при котором снизится вероятность инсультов и инфарктов. Он будет тем ниже, чем выше сердечно-сосудистый риск у конкретного пациента.Современные российские и европейские рекомендации по кардиологии выделяют четыре категории риска:
1. Очень высокий риск. Тут речь о пациентах с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (перенесенный инфаркт, инсульт, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз артерий нижних конечностей), с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка глаза, головной мозг, сосуды), с тяжелой хронической болезнью почек. Целевой уровень ЛПНП при этом < 1,4 ммоль/л. А для пациентов с повторными инфарктами и инсультами в течение двух лет и того ниже – менее 1,0 ммоль/л.
2. Высокий риск. Его приписывают пациентам с тяжелой артериальной гипертензией, с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней, с умеренной хронической болезнью почек. Целевой уровень ЛПНП для данной категории установлен < 1,8 ммоль/л.
3. Умеренный риск. В эту группу часто входят люди среднего возраста, имеющие факторы риска (курение, повышение холестерина, артериальная гипертензия), но без серьезных поражений органов-мишеней или установленных сердечно-сосудистых заболеваний. У них нужен уровень ЛПНП < 2,6 ммоль/л.
4. Низкий риск. Его имеют пациенты без значимых проблем со здоровьем. Таким пациентам думать о целевом уровне ЛПНП еще рановато.
Таким образом, если пациент, перенесший инфаркт (очень высокий риск), принимает стандартную дозу статина, и его ЛПНП снизился с 5,0 до 2,5 ммоль/л, – это, безусловно, хорошая динамика, но с клинической точки зрения терапия неэффективна, так как целевой уровень ЛПНП не достигнут. Риск повторного инфаркта остается высоким.
Первый шаг, который сделает врач, если в анализе крови его пациента не достигнут целевой уровень ЛПНП, – повысит дозу холестеринснижающего лекарства или добавит второй или даже третий препарат с таким же действием. Но бывают ситуации, когда повысили и добавили уже все, что можно, а целевой уровень ЛПНП все еще где-то за горизонтом. Именно такую историю мы сегодня и рассматриваем.
Проверяем аптечку
Как это ни банально звучит, но чаще всего причина разочарования в анализах – это некачественные холестеринснижающие препараты или… их отсутствие.Совет для близких пациента с «упорным» холестерином
Спросите у человека, как выглядят таблетки для снижения холестерина – цвет, форма и т.д. Если он не принимал препарат, то в этот момент либо ошибется, либо признается, что не знает этого, поскольку таблетки не пил или пил от случая к случаю.
Если же препарат все-таки принимается, задайте второй вопрос: «А правильная ли дозировка?». Сравните количество миллиграммов в рекомендациях врача – и то, что написано на коробочке с таблетками. Все совпадает?
Даже если совпадает, считаем важным сделать одно замечание. Осторожность – палка о двух концах. Назначение минимальных или средних доз статинов – частая практика. Однако для достижения целевых уровней ЛПНП зачастую требуются высокие дозы.
Пример.
У Анны Ивановны уже много лет повышается давление. Поэтому целевым уровнем ЛПНП будет цифра ниже 1,8 ммоль/л. Один доктор из осторожности рекомендует ей популярный препарат в дозе 5 мг, а другой – в дозе 40 мг. Кто же прав? Осторожный или тот, кто берет по максимуму?
Сравним: упомянутый препарат в дозе 5 мг снижает ЛПНП в среднем на 38%, а в дозе 40 мг – на 55–60%. Если исходный уровень ЛПНП был 4,5 ммоль/л, то в первом случае мы получим 2,8 ммоль/л (это больше 1,8 ммоль/л), а во втором – около 1,8 ммоль/л (цель достигнута). В первом случае над Анной Ивановной будет продолжать висеть дамоклов меч инфаркта или инсульта, а во-втором – мы существенно снижаем риск этих печальных событий. И не забываем, что не всегда бывает достаточно одного статина! Если максимальная дозировка работает неэффективно, врач добавит к терапии и другие лекарства.
И да, страх перед повреждением мышц или повышением печеночных ферментов часто преувеличен: частота серьезных побочных эффектов на высоких дозах в исследованиях не превышает 1–2% – на тот случай, если занижаете дозировку вы, а не врач.
Что ж, если и тут все в порядке, задаем следующий вопрос: «А не купил ли я самый дешевый вариант?». Увы, даже в аптеках продаются некачественные препараты, а иногда и подделки!
Дёшево и сердито
На фармацевтическом рынке существуют оригинальные лекарства – их аналоги, дженерики. Иначе говоря, дженерики – это более дешевые варианты оригинальных лекарственных средств. Как, например, настоящие духи Chanel №5 в фирменном магазине – и бутылочка с надписью «Chanel №5» в ларьке у метро. Пахнут похоже, а вот стойкость разная.Чтобы оригинальный препарат попал на полки аптек, он должен пройти серьезные клинические исследования, ряд проверок на эффективность и безопасность. Это все весьма дорогостоящие мероприятия, поэтому и цена оригинального препарата довольно высокая. Однако высокое качество, как правило, оправдывает такую стоимость.
По своему желанию компания-производитель может продать формулу препарата другим фармацевтическим фирмам. На основании этого документа на их заводах будет синтезирован аналог оригинального лекарства – дженерик. Он таких сложных проверок уже не проходит, поэтому и себестоимость его ниже. Но, увы, нередко страдает и качество: снижать холестерин дженерик может хуже, чем оригинальный препарат.
Понимаем, доходы не всегда позволяют купить дорогостоящее лекарство, но на аптечном рынке есть и хорошие дженерики, которые практически не уступают по качеству оригинальным препаратам. Хорошим решением будет поинтересоваться у своего врача (а не у провизора в аптеке или соседки), какую именно торговую марку препарата он считает качественной, – и приобрести ее.
Как не нарваться на подделку
Другая проблема – фальсификаты. Препараты от холестерина принимают миллионы пациентов по всему миру, поэтому подделывать их и продавать под видом настоящих – весьма выгодно. Чтобы не нарваться на подделку:• во-первых, покупайте лекарства только в крупных аптеках (лучше сетевых);
• во-вторых, не ленитесь проверять QR-код на коробочке лекарства через приложение «Честный знак».
В копилку знаний
«Честный знак» — это государственная система обязательной цифровой маркировки, внедренная для борьбы с контрафактом и прослеживания пути препарата от производителя до аптеки. На упаковку наносится уникальный код, который гарантирует подлинность, содержит данные о сроке годности и позволяет покупателю проверить легальность через приложение на смартфоне. Сканируя код на упаковке препарата, вы можете быть спокойны, что не купите подделку.Чтобы лекарства «не ругались»
В работе статинов участвует ряд ферментов печени. Если этих ферментов станет слишком много, то статины начнут быстрее разрушаться и просто не успеют проявить себя в полной мере. Как правило, работа таких ферментов весьма стабильна. Однако существуют вещества, которые способны увеличивать их активность. Это приводит к быстрому распаду статинов и снижению их эффективности. К активаторам печеночных ферментов относятся антибиотик с действующим веществом рифампицин, некоторые противосудорожные средства, глюкокортикоиды и препараты зверобоя. Если вы принимаете что-то из списка, обсудите этот момент с врачом.Всему виной генетика?
У некоторых пациентов уровень «плохого» холестерина медленно снижается на фоне приема статинов из-за генетически обусловленного повышения уровня липопротеина (а) (липопротеин «а» малое или ЛП(а)). Это вещество содержится в крови каждого человека, но у некоторых людей его концентрация сильно превышает норму. Всему виной генетический сбой, поэтому «упорное» повышение холестерина вместе с высоким ЛП(а) можно назвать настоящим наследственным заболеванием.Еще одна плохая новость: помимо стойкого холестерина, у таких пациентов быстро прогрессирует поражение сосудов атеросклеротическими бляшками. Вот почему, если нет результатов в снижении уровня «плохого» холестерина ЛПНП, доктора рекомендуют сдать анализ крови на уровень липопротеина (а). Это помогает относиться к пациентам с таким генетическим дефектом более внимательно.
Увы, в настоящее время медицина не имеет возможности повлиять на концентрацию липопротеина (а) в организме. Единственный способ, который был придуман – это устранение всех факторов риска атеросклероза, а именно: отказ от курения, коррекция лишнего веса, качественное лечение гипертонии, контроль глюкозы крови при наличии сахарного диабета, максимально возможное увеличение двигательной активности.
Кроме того, мы можем влиять на другие фракции «плохого» холестерина, поэтому статины при наследственном нарушении ЛП(а) назначаются в максимально переносимых дозах и при возможности – с добавлением блокаторов PCSK9 – самого передового класса лекарственных препаратов для контроля холестерина. Такая комбинация лекарственных средств может немного снизить уровень липопротеина (а), и это уже лучше, чем ничего.
Фокус на щитовидку
Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы – приводит к замедлению обмена веществ. В том числе и обмена липидов, к которым, как известно, относится холестерин. Гормоны щитовидной железы напрямую стимулируют работу систем по переработке ЛПНП. При дефиците гормонов печень теряет способность эффективно захватывать и утилизировать холестерин из крови. Определить проблемы с щитовидкой помогает анализ крови на ТТГ и Т4. Их обязательно назначают всем пациентам с упорным холестерином.Недостаточное внимание к себе
Давайте начистоту. Все ли пациенты с капризным холестерином делают все возможное, чтобы снизить его естественным путем и помочь лекарствам работать эффективнее? Конечно, нет. Однако, если мы будем полагаться только на препараты и игнорировать непосредственные причины высокого холестерина, то лечение будет подобно вычерпыванию воды из лодки, в которой никто не подумал заделать пробоину.1. Снижение массы тела. Ожирение, особенно абдоминальное, с отложением жира в животе, – главный «спонсор» высокого холестерина и первое, с чем стоит расстаться пациенту.
2. Достаточная физическая активность. Мышцы хорошо перерабатывают «плохие» фракции холестерина в энергию.
3. Ограничение животных жиров. Несмотря на то, что даже полное исключение животного жира из рациона снижает холестерин максимум на 20%, разумные диетические рекомендации должны соблюдаться. Старайтесь заменить свинину, баранину или жирную говядину на птицу или рыбу.
4. Больше зелени и овощей! Отличным дополнением к здоровому образу жизни будет правило «зеленой закуски». Начинайте каждый свой прием пищи с миски зеленых овощей (шпинат, салаты, руккола, щавель, петрушка, укроп, базилик, все виды капусты, стручковая фасоль, спаржа и т.д.). Содержащаяся в них клетчатка замедлит всасывание жиров и позволит печени лучше перерабатывать фракции холестерина.
5. Четкий контроль за глюкозой крови. Это особенно важно для пациентов с сахарным диабетом. Закон суров: высокий сахар тащит за собой высокий холестерин.
Ваше здоровье в ваших руках, а в руках вашего врача – инструменты для его защиты. Доверяйте, сотрудничайте и будьте настойчивы на этом пути!
